Przetaczanie krwi i jej składników wyzwala niejednokrotnie skrajne emocje. Z jednej strony ratuje życie jednak jest obarczone pewnym ryzykiem. Przede wszystkim ryzykiem przeniesienia zakażeń chorób przenoszonych drogą krwi oraz możliwością wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych inaczej mówiąc reakcji niepożądanych. Niejednokrotnie należy przezwyciężyć strach pacjenta przed podaniem krwi jako ludzkiej tkanki, a czasami uszanować przekonania religijne, które zakazują podawania krwi.

Brak zgody pacjenta na przetoczenie krwi, szczególnie w stanach zagrażających życiu budzi zrozumiałe kontrowersje moralne i etyczne. Kwestia ta na szczęście została uregulowana w prawie medycznym, oraz ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Dorosły pacjent musi wyrazić zgodę na przetaczanie składników krwi, w przypadku osoby małoletniej zgodę wyrażają opiekunowie ustawowi. W przypadku braku zgody na przetaczanie krwi i jej składników musi być ona wyrażona na piśmie zarówno w stosunku do osoby pełnoletniej jak i małoletniej.

Czy mamy inne możliwości terapeutyczne? Jak zastąpić obcą krew?

Autotransfuzja szczególny rodzaj donacji.

Autotransfuzja (transfuzja autologiczna) jest to zabieg przetoczenia krwi lub jej składników, w którym chory jest jednocześnie dawcą i biorcą. W wybranych grupach chorych ten rodzaj donacji może ograniczyć stosowanie krwi allogenicznej (pochodzącej od obcej osoby).

Autotransfuzja jest bezpieczną metoda leczenia krwią pozwalająca na uniknięcie ryzyka związanego z wytworzeniem przeciwciał odpornościowych ( immunizacja), przeniesieniem chorób wirusowych, wystąpieniem innych powikłań poprzetoczeniowych. Dodatkowo autotransfuzja jest cennym źródłem krwi dla osób już zimmunizowanych, dla których trudno uzyskać krew zgodną grupowo.

Rodzaje autotransfuzji

W praktyce klinicznej stosuje się następujące rodzaje autotransfuzji:

• Przedoperacyjne pobranie krwi chorego (donacja przedoperacyjna)
• hemodilucję śródoperacyjną
• Przetoczenie krwi własnej wynaczynionej z pola operacyjnego lub z drenażu rany operacyjnej

Każda z wyżej wymienionych metod powinna być zastosowana w zależności od stanu klinicznego chorego, rodzaju zabiegu operacyjnego i jego metody a także biorąc pod uwagę korzyści i zagrożenia. Niezależnie od rodzaju autotransfuzji zasadniczym wskaźnikiem do jej wykonania jest prognozowana konieczność przetoczenia jednej lub kilku jednostek krwi allogenicznej.

Autotransfuzja przedoperacyjna

Osoby kwalifikowane do przedoperacyjnej donacji krwi własnej nie muszą spełniać wszystkich kryteriów wymaganych dla ogółu krwiodawców. Wskazania i przeciwskazania do wykonania zabiegu ustala lekarz prowadzący. Decyzję, czy stan chorego pozwala na pobranie wymaganej objętości krwi, podejmuje lekarz Stacji Krwiodawstwa nadzorujący zabieg.

W przypadku autotransfuzji nie obowiązują normy wieku. Czynnikiem decydującym jest stan zdrowia pacjenta. U osób po 70 roku życia należy zwrócić szczególną uwagę stan układu sercowo-naczyniowego i krążenia mózgowego. Małoletni pacjenci mogą być kwalifikowani do zabiegu pobrania pod warunkiem uzyskania pisemnej zgody opiekunów ustawowych. Nie ustalono ściśle dolnej granicy wieku jednak trzeba brać pod uwagę możliwość współpracy dziecka podczas zabiegu i możliwości techniczne (dostęp do żyły). Zwykle konieczne jest też skompensowanie utraconej objętości krwi, przetaczaniem płynów infuzyjnych osoczozastępczych.

W przypadku kobiet ciężarnych decydujący jest prawidłowy przebieg ciąży oraz zgoda prowadzącego lekarza ginekologa-położnika. Donacja autologiczna ciężarnej może być wykorzystana w razie konieczności jako transfuzja dopłodowa lub po porodzie naturalnym bądź cesarskim cięciu, w celu uzupełnienia utraconej krwi.

U wszystkich oób kwalifikowanych do autotransfuzji objętość pobieranej krwi jest uzależniona od masy ciała. U osób ważących mniej niż 50 kg, objętość pobranej w celu autotransfuzji krwi nie powinna przekraczać 12% objętości krwi krążącej ( około 8 ml/kg masy ciała)

Przeciwskazaniami do pobrania krwi autologicznej są:

• stężenie hemoglobiny poniżej 100g/L . W przypadku gdy stężenie hemoglobiny wynosi 100-110 g/L wskazania powinny być ustalone indywidualnie i uzależnione od przyczyn niedokrwistości i ilości wymaganych donacji.
• Obecność markerów chorób wirusowych (HBV, HCV, HIV) u osoby kwalifikowanej nie jest bezwzględnym przeciwskazaniem
• aktywne zakażenie bakteryjne u osoby kwalifikowanej
• niestabilna choroba wieńcowa, ciężkie zwężenie aorty, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, przebyty ostatnio zawał serca, niewydolność krążenia mózgowego
• do zabiegu nie powinny być kwalifikowane osoby ze zdiagnozowanym guzem mózgu, oraz z padaczką

Pobranie i dalsze postępowanie z autotransfuzją:

Pobranie krwi własnej może odbywać się co 3-7 dni jeżeli tylko stężenie hemoglobiny jak i hematokrytu nie spada poniżej dopuszczalnych wartości. Ostatnie pobranie należy przeprowadzić co najmniej 72 godziny przed planowanym zabiegiem operacyjnym.

U wszystkich chorych, u których planuje się pobranie więcej niż jednej jednostki krwi własnej, należy przed rozpoczęciem cyklu pobierania rozpocząć suplementację doustnych preparatów żelaza. Należy ją kontynuować do czasu zabiegu operacyjnego a nawet dłużej. Można w razie konieczności rozważyć podawanie erytropoetyny.

Po pobraniu autotransfuzji sposób postępowania z pojemnikami w Stacji Krwiodawstwa jest analogiczny jak w przypadku krwi allogenicznej. Badania serologiczne i wirusologiczne są wykonywane jak w przypadku innych dawców krwi z tym wyjątkiem, że nie ma konieczności wykonywania badań obecności materiału genetycznego wirusów HIV, HBV i HCV metodami biologii molekularnej.

Z tej też przyczyny a także z powodu mniej restrykcyjnej kwalifikacji lekarskiej nie ma możliwości przetoczenia krwi pobranej w celu autotransfuzji innemu biorcy.

Pojemniki są oznakowane wyraźnie jako autotransfuzja na etykiecie z wyszczególnieniem imienia i nazwiska oraz daty urodzenia dawcy/biorcy.

Warunki przechowywania i termin ważności krwi autologicznej są identyczne jak w przypadku pozostałych jednostek krwi. Jednak ze względu na specyfikę składnika przechowywanie odbywa się w specjalnie do tego celu przygotowanych i oznakowanych urządzeniach.

Przetaczanie krwi autologicznej podlega takim samym zasadom jak dla krwi allogenicznej, zarówno jak chodzi o wykonanie próby zgodności serologicznej jak i prawidłową identyfikację biorcy, oraz jego obserwację podczas zabiegu przetoczenia.

Niewykorzystany składnik autologiczny nie może być przekazany innemu biorcy, należy go przekazać do utylizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Hemodilucja śródoperacyjna

Hemodilucja normowolemiczna jest metodą autotransfuzji polegającą na pobraniu tuż przed zabiegiem operacyjnym krwi pełnej chorego z równoczesnym wyrównaniem objetosci krwi krążącej.  Najczęściej stosowanymi płynami w hemodilucji są krystaloidy ( płyn Ringera, płyn wieloelektrolitowy, 0,9% roztwór NaCl) i roztwory koloidów (dekstrany, albuminy).

Krew jest pobierana od chorego zwykle już po zastosowaniu znieczulenia ogólnego do standardowych stosowanych pojemników na krew.

Liczba pobranych jednorazowo jednostek krwi zależy od: szacowanej objętości utraty krwi podczas zabiegu operacyjnego, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu, całkowitej objętości krwi chorego oraz stanu klinicznego chorego.

Szczególną zaletą hemodilucji normowolemicznej jest mniejsza utrata krwinek czerwonych, ponieważ chory traci śródoperacyjnie krew o niższym wskaźniku hematokrytu.

Metoda ta wymusza dodatkowe monitorowanie chorego ale pozwala zachować pełna funkcję krwinek czerwonych i płytkowych oraz czynników krzepnięcia.

Pobraną krew przetacza się choremu tuż po zakończonym zabiegu chirurgicznym zaczynając od jednostki ostatnio pobranej.

Kwalifikacja chorego do tej metody autotransfuzji przebiega podobie jak do donacji przedoperacyjnej, a kryteria jakie powinien spełniać to:

• prawdopodobieństwo konieczności przetoczenia przekraczające 10%
• spodziewana znaczna utrata krwi krążącej ok. 20%
• stężenie hemoglobiny przedoperacyjne ≥ 120 g/L

Przeciwskazaniami są:

• poważne choroby układu krążenia, płuc i wątroby
• zaburzenia czynności nerek
• zakażenia bakteryjne lub duże ryzyko ich wystąpienia

Przetoczenie krwi własnej wynaczynionej

Krew wynaczyniona śródoperacyjnie

Jest to metoda autotransfuzji polegajaca na przetoczeniu krwi własnej chorego wynaczynionej śródoperacyjnie i odzyskanej z pola operacyjnego. Wykazano, że krwinki czerwone odzyskane z pola operacyjnego maja porównywalna zdolność przenoszenia tlenu jak krwinki z donacji allogenicznej w koncentratach krwinek. Metoda ta jest ograniczona do zabiegów chirurgicznych, w których jest spodziewana utrata krwi powyżej 20% objętości krwi krążącej, a chorym poddanym zabiegom przewiduje sie podanie więcej niż 1 jednostki koncentratu krwinek czerwonych.

Ten typ autotransfuzji nie ma ograniczeń wiekowych pacjentów, może być ona stosowana w pediatrii. Przeciwskazaniami jest stosowanie płukania w polu operacyjnym środkami odkażającymi miejscowo, stosowanie substancji o właściwościach prokoagulacyjnych. Ograniczeniem w wykorzystaniu tej metody jest zanieczyszczenie bakteryjne krwi wynaczynionej, szczególnie w zabiegach u chorych po rozległych uszkodzeniach jamy brzusznej z uszkodzeniem przewodu pokarmowego. A także możliwość przetoczenia komórek nowotworowych u chorych operowanych z powodów nowotworu ponieważ stwarza to możliwość zagrożenia przerzutami.

Krew wynaczyniona pooperacyjnie

Ta metoda polega na odzyskaniu i zwrotnym przetoczeniu krwi z drenażu chirurgicznego. Krew jest przetaczana zwrotnie przez mikrofiltry bezpośrednio po pobraniu lub przetoczenie jest poprzedzone przemyciem erytrocytów. Metoda ta jest skuteczna i bezpieczna w przypadku dużego krwawienia z rany pooperacyjnej. Metoda bezpieczna jeżeli zastosuje się filtrowanie odzyskanej krwi.

Jednak jest obarczona pewnym ryzykiem, może powodować wystąpienie gorączki, posocznicy poprzetoczeniowej, uszkodzenia nerek oraz zespołu rozsianego wykrzepiania wewnętrznego (DIC)

Podsumowanie

Na przytoczonych przykładach widać, że sytuacja w której biorca jest równocześnie dawcą jest realna. Ograniczeniem w przypadku metod autotransfuzji środoperacyjnych i pooperacyjnych może być brak odpowiedniego sprzętu w oddziałach szpitalnych i na blokach operacyjnych. A także brak odpowiednio przygotowanej kadry do przeprowadzenia tego typu zabiegów.

Autotransfuzja przedoperacyjna dokonana w Centrach Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa wydaje się być najskuteczniejszą metodą zabezpieczenia sobie krwi do transfuzji. Jeżeli w związku z naszymi przekonaniami religijnymi bądź innymi nie chcemy aby przetaczano nam krew od obcego dawcy to warto przed planowym zabiegiem operacyjnym porozmawiać z lekarzem kierującym o tej procedurze a tym samym zapewnić sobie bezpieczeństwo przetoczenia i zniwelować ryzyko odwołania zabiegu z powodu braku krwi.

Bibliografia:

• Leczenie krwią. Podręcznik dla studiów medycznych. A. Krawczyk, T. Niechwiadowicz-Czapka. Wydanie I, PZWL, Warszawa 2022
• Transfuzjologia Kliniczna .Korsak J., Łętowska M., Alfa-medica Press 2009
• Zbiór przepisów dla placówek służby krwi, pod red. J. Sabińskiego i M. Łętowskiej, Wydanie II, Warszawa 2000

autor: Elżbieta Karpierz